是急性心肌梗塞中最先出現和最突出的症狀，典型的部位爲胸骨後直到咽部或在心前區，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段後部常憋悶不適，或伴有噁心、嘔吐，常見於下壁心肌梗塞。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質爲絞榨樣或壓迫性疼痛，或爲緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續時間常大於30min，甚至長達10餘小時，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。
少數急性心肌梗塞病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等爲首發症狀。無疼痛症狀也可見於以下情況：①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手術麻醉恢復後發作急性心肌梗塞者；④伴有腦血管病的病人；⑤脫水、酸中毒的病人。
主要是發熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由於壞死物質吸收所引起。一般在疼痛發生後24～48h出現，程度與梗死範圍常呈正相關，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續1周左右。
疼痛劇烈時常伴有頻繁的噁心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見。重症者可發生呃逆。
見於75%～95%的病人，多發生在起病1～2周內，而以24h內最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等症狀。室性心律失常最爲多見，尤其是室性過早搏動，若室性過早搏動頻發(5次/min以上)，成對出現或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期(RonT)時，常預示即將發生室性心動過速或心室顫動。一些病人發病即爲心室顫動，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也時有發生。各種程度的房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見，嚴重者可爲完全性房室傳導阻滯。室上性心律失常則較少見，多發生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易發生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發生房室傳導阻滯；前壁心肌梗塞若發生房室傳導阻滯時，說明梗死範圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴重，預後較差。
疼痛期中常見血壓下降，若無微循環衰竭的表現僅能稱之爲低血壓狀態。如疼痛緩解而收縮壓仍低於80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、面板溼冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則爲休克的表現。休克多在起病後數小時至1周內發生，見於20%的病人，主要是心源性，爲心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經反射引起的周圍血管擴張爲次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴重的休克可在數小時內死亡，一般持續數小時至數天，可反覆出現。
發生率30%～40%，此時一般左心室梗死範圍已>20%，爲梗塞後心肌收縮力明顯減弱，心室順應性降低和心肌收縮不協調所致。主要是急性左心衰竭，可在發病最初數天內發生或在疼痛、休克好轉階段出現，也可突然發生肺水腫爲最初表現。病人出現胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發紺、煩躁等，嚴重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現。右心室心肌梗塞者可一開始即出現右心衰竭表現，伴血壓下降。
