篩查對於惡性腫瘤，可以認爲是防治的第一步。篩查對於惡性腫瘤的防治具有重要意義，可以認爲是防治的第一步。篩查應具備3個基本要素：篩查方法應有良好的特異性和敏感性，篩查方法較爲簡便易行，有很好的依從性，篩查符合衛生經濟學要求。婦科惡性腫瘤的篩查近年有較快發展，涉及到分子生物學、遺傳學
1、宮頸癌的篩查
在過去的一二十年裏，宮頸癌的防治發生了巨大的變化，可謂革命性的變化，出現了宮頸液基細胞學(LBC)檢查、診斷分類系統(TBS)、人乳頭瘤病毒(HPV)DNA檢測(HC2)及HPV疫苗。2006-2016年是HPV疫苗的時代，形勢非常緊迫。我國人口衆多，經濟、文化、衛生髮展不平衡，宮頸癌的患病率及病死率均較高，因此，制定一個適合我國國情的宮頸癌篩查政策及其實踐，開展規範化的宮頸癌前病變的管理與診治非常重要。
目前，宮頸癌仍是威脅中國婦女健康和生命的主要殺手，每年新發病例130 000例，佔世界新發病例的28%，死亡病例20 000～30 000例，且近年來，宮頸癌的發病有明顯年輕化的趨勢。幾乎所有宮頸癌的病例樣本中均能找到HPV感染，從而印證了HPV感染是宮頸癌的主要原因，也使宮頸癌成爲目前人類所有癌症病變中惟一病因明確的癌症，這對於宮頸癌的防治非常重要。歐洲生殖道感染與腫瘤觀察組織(EUROGIN)在2010年做了一個全球100萬正常細胞學HPV感染率的研究，結果顯示，全球HPV感染率爲11.7%(11.6%～11.7%)，非洲爲21.1% (20.2%～22.2%)，美洲爲11.5%(11.4%～11.6%)，歐洲爲14.2%(14.1%～14.4%)，亞洲爲9.4% (9.2%～9.6%)。HPV感染主要發生在30歲以下(18～28歲)，性活躍的年輕婦女並非少見，一般10%或者更多，終身累計感染概率可達 40%。但這種感染通常是“一過性的”，或稱“一過性HPV攜帶狀態”，多數可以清除，平均時間爲8個月;30歲以上婦女，平均6～24個月。持續性 HPV感染平均8～24個月可發生宮頸上皮內瘤變(CIN)1、CIN2、CIN3，再經8～12年可發生浸潤癌(invasive cervical cancer，ICC)。因此，宮頸癌是常見HPV感染所發生的偶然事件，但卻具有必然性。
1.1 高危型HPV檢測+細胞學 就篩查而論，高危型HPV(hr-HPV)檢測+細胞學，是精準的宮頸癌篩查手段。2013年，美國癌症學會、美國陰道鏡和宮頸病理學會及美國臨牀病理學會(ACS/ASCCP/ASCP)的觀點是，需要識別可能進展成爲宮頸癌的癌前病變(最大化篩查的益處);需要避免對一過性的HPV感染及其相對應的良性病變的探查和不必要的治療，因爲它們不一定有惡性進展(最小化篩查的潛在危害)。HPV檢測的目的，不是單純的檢測HPV感染者，而是發現真正有高風險的人羣。2007年之後，EUROGIN提出新的宮頸癌篩查方案：25～64歲婦女，以HPV檢測作爲第一步，HPV陰性，5年後複查;HPV陽性，以細胞學作爲分流。細胞學正常或交界，6～12個月複查HPV和Cyto細胞學大於宮頸低度鱗狀上皮內病變(LSIL)，建議陰道鏡檢查。複查HPV和 Cyto均陰性，5年後複查;HPV陽性Cyto小於LSIL或者HPV陰性Cyto結果爲臨界(borderline)，6～12個月複查;複查 Cyto大於等於LSIL，建議陰道鏡檢查。現今，對於這一篩查流程的設想得到了驗證，25～64歲婦女，以HPV檢測作爲第一步，HPV陰性，5年後複查;HPV陽性，行細胞學檢查。正常、臨界或輕度，行HPV16/18分型或p16或其他標誌物檢查，均陰性3～5年複查;任何一項陽性，行陰道鏡檢查。 2015年ASCCP/美國婦科腫瘤學會(SGO)過渡期篩查指南指出：篩查年齡爲25歲，HPV檢測陰性可3年後再篩查;HPV16/18陽性者風險高，需轉診陰道鏡;除HPV16/18之外的HPV型別陽性可採取細胞學分流。臨牀上使用HPV作爲初篩，只能選擇經食品藥品管理局(FDA)批准具備該適應證的HPV方法。我國FDA對HPV檢測方法的要求規定，HPV檢測試劑應只針對高危型HPV型別，鑑於HPV病毒載量與宮頸癌風險尚無明確相關性，且標本採集方法不利於量值溯源，建議HPV檢測試劑的定位爲定性檢測，不建議進行定量或半定量檢測試劑註冊。HPV檢測試劑，需提供陽性判斷值確定資料，申報一線初篩臨牀用途的，需提供相關臨牀驗證，否則不得單獨使用進行宮頸癌篩查。
1.2 HPV16/18基因分型 有助於高風險人羣的風險分層管理 對於宮頸癌篩查的最佳策略有各種觀點、各種嘗試、各種經驗，以CIN2+以上的5年累計發病風險作爲衡量的尺度稱量化管理。這一理念提出的依據和循證醫學數據來源於美國Kaiser中心2003-2010年965360例30～64歲婦女採用HPV和液基細胞學進行聯合篩查和隨訪管理的數據，和 269329例21～29歲婦女，單獨採用細胞學篩查與隨訪的數據，研究分析了“單獨細胞學篩查”模式下，各種不同的篩查(細胞學結果)5年內CIN2+ 的累計發病風險，同時，也總結了聯合篩查(HC2+LBC)模式下，不同篩查結果5年內CIN2+的累計發病風險，並提出“同等風險，同等管理”的策略。美國Kaiser的研究被稱爲“里程碑”的研究，因爲它確定了分層管理的量化標準或標尺，即“Benchmark”爲CIN2+的5年累計發病風險。風險量化管理概念的好處是可以應用到宮頸癌的篩查和後續臨牀管理中，不論是異常細胞學結果的管理還是陰道鏡後/CIN隨訪和治療後的管理。在風險量化管理中，細胞學單獨篩查結果爲非典型鱗狀細胞(ASC-US)以上，聯合篩查HPV(+)/宮頸細胞學(Pap)(-)，說明發生進階別宮頸細胞內瘤變風險>5.2，轉診陰道鏡。細胞學單獨篩查ASC-US或者聯合篩查HPV(-)/LSIL，6～12個月隨訪;Pap(-)或HPV(-) /Pap(-)，5年後隨訪。對於co-test(聯合檢測)(-)，5年後複查發生CIN2～3的風險是0.1%;LSIL、HPV16/18(+) /Pap(-)陰道鏡檢查發生CIN2～3的風險是5%～10%。因此，對於30歲以上婦女，細胞學陰性，HPV16/18陽性，應直接行陰道鏡檢查。
1.3 建立適合中國國情的宮頸癌篩查策略 中國幅員遼闊，人口衆多，發展不平衡，怎樣建立一個適合自己的篩查方針呢?2015年，中國政府兩癌篩查項目啓動對HPV用於一線初篩的評估(已啓動 LangJH & QiaoYL)。逐漸形成以HPV和細胞學聯合的宮頸癌篩查策略，提出：(1)由於缺乏有力的細胞學閱片體系，因此，對以人羣爲基礎的篩查，HPV檢測更適用於一線初篩。對有經濟能力的個體篩查，HPV和細胞學的聯合檢測仍爲最佳選擇。採用HPV檢測進行宮頸癌篩查的目的是發現CIN2+的高風險人羣，對檢測方法的臨牀敏感性進行臨牀試驗(cut off值)至關重要。HPV16/18分型對HPV初篩中風險分層的管理意義重大，比HPV負荷更爲重要。(2)先用含16/18分型的HPV檢測，再細胞學檢查。HPV陰性，常規篩查;其他12種hr-HPV(+)，行LBC，Pap(-)，12個月後隨訪;ASC-US，轉診陰道鏡;HPV16/18(+)，轉診陰道鏡。(3)篩查後的管理：HPV16/18陽性者，以人羣爲基礎的廣泛篩查中，直接轉診陰道鏡;醫療資源充足時，門診受檢者建議直接轉診陰道鏡。陰道鏡檢查發現進階別病變，無需細胞學檢查;陰道鏡檢查不滿意，可進行細胞學檢查作爲後續管理依據。其他12種hr-HPV 陽性者，基於“同等風險，同等管理”的原則，無需具體分型，可透過細胞學分流。
一個正常宮頸遭遇HPV感染以後，多數可以被清除，如果未清除，多數在幾年後發生不同程度的宮頸上皮內瘤變，甚至發展爲宮頸癌。如果我們能夠及時阻斷，分級預防，就可以避免宮頸癌的發生。關鍵要有一個好的方法、好的流程、好的管理。疫苗的開發對於宮頸癌的防治工作非常重要，一定要在2016年完成。宮頸癌是可以預防、可以治療，甚至是可以消滅的。中國細胞學檢測現狀是細胞學技術人員缺乏，細胞學質量控制無力、細胞學敏感性較低，我們要走的路程還很遠，需要今後不懈的努力。
2、子宮內膜癌的篩查
子宮內膜癌是歐美等發達國家最常見的婦科惡性腫瘤，目前，在中國等發展中國家，其發病率雖然還位居宮頸癌之後，但已呈明顯上升趨勢。客觀而言，與不斷完善的宮頸癌篩查策略相比，子宮內膜癌的篩查還不成熟。而且資料顯示，對於普通人羣婦女，篩查並不能減少子宮內膜癌的病死率。因此，不推薦對所有婦女開展子宮內膜癌的普查，篩查主要針對有異常陰道出血的婦女及有子宮內膜癌高危因素的人羣。
一般認爲，對於有子宮的婦女，無孕激素對抗的雌激素治療是導致子宮內膜癌的原因之一。三苯氧胺治療也是子宮內膜癌的危險因素，尤其是絕經後婦女，能使子宮內膜癌的風險增加一倍以上。其他危險因素包括肥胖、高脂飲食、未生育、多囊卵巢綜合徵、月經初潮早和絕經晚等。子宮內膜癌還有遺傳高危因素，遺傳性非息肉性結腸癌(HNPCC)綜合徵婦女罹患子宮內膜癌的風險較普通人羣婦女明顯升高，終身累積發生風險達20%～70%。
陰道細胞學檢查及其後續的改進方法成功用於宮頸癌的篩查，但用作子宮內膜癌篩查的敏感性太低。目前認爲，經陰道超聲測量子宮內膜厚度(endometrial thickness，ET)和子宮內膜抽吸行細胞學檢查是子宮內膜癌篩查的可行技術。擴宮吸宮術(D&C)以及宮腔鏡有一定侵襲性，不宜用作篩查方法。
2.1 經陰道超聲檢查(TVS) 透過經陰道超聲來評價子宮腔的情況並測量子宮內膜厚度，是對於有異常陰道出血癥狀的絕經後婦女的一種很好的診斷技術。96%的異常陰道出血和子宮內膜癌患者會顯示ET異常(>6 mm)。但是，對於無異常陰道出血的婦女，TVS的價值還不能確定。目前，懸而未決的問題是ET到底超過多少纔有意義。
通常將絕經後婦女的ET正常參考值定爲5 mm。一項研究顯示，以此爲參考值，TVS檢測子宮內膜病變的敏感性和特異性分別爲90%和48%。超過半數的婦女需要接受子宮內膜活檢，但僅4%存在嚴重的子宮內膜病變。顯然，這造成過多的不必要轉診和有創操作。
多數子宮內膜癌患者有異常陰道出血，因此，有人主張對於絕經後陰道出血患者的ET標準可以更爲苛刻。一項研究在339例有絕經後出血的受試者中進行了TVS 檢測，39例(11.5%)診斷爲子宮內膜癌(其中4例子宮內膜厚度爲5～7 mm，35例子宮內膜厚度>8 mm，佔10.3%)。而在子宮內膜厚度<4 mm的婦女中，無一例子宮內膜癌。用4 mm作爲ET截斷值，TVS的敏感性和特異性分爲100%和60%。
對於無異常陰道出血的絕經後婦女，TVS的價值有限。在一項研究中，對1926例絕經後婦女透過TVS測量了子宮內膜厚度，93例子宮內膜厚度超過6 mm，其中42例接受了子宮內膜抽吸，僅發現1例子宮內膜病變。而在1833例子宮內膜厚6 mm及以下的婦女中，1750例進行子宮內膜抽吸，其中只有5例存在子宮內膜病變。因此，對於無異常陰道出血癥狀的絕經後婦女，如果以6 mm爲ET的截斷值，敏感性爲17%，如果以5 mm爲截斷閾值，敏感性爲33%。顯然敏感性達不到篩查要求!
儘管三苯氧胺會增加子宮內膜病變的風險，但多數(80%)病變是子宮內膜息肉，而檢測出來的子宮內膜癌都有異常陰道出血癥狀。因此，對於使用三苯氧胺的婦女，對有異常陰道出血者進行超聲檢查的價值更大。
2.2 子宮內膜(抽吸)取樣細胞學檢查 對於有異常陰道出血的婦女，子宮內膜抽吸取樣可以替代更爲侵襲性的操作(如D&C和宮腔鏡)。但這一操作同樣需要進入宮腔，有時並非易事，因此，難以廣泛開展。而且，由於存在取樣不足問題，當檢查結果爲陰性時，仍需要謹慎評估。一項對801例圍絕經期和絕經後婦女進行的子宮內膜抽吸取樣的研究，僅診斷出1例子宮內膜癌!
2.3 未臻完善的篩查策略 綜上述可見，子宮內膜癌的篩查重點是高危人羣或目標人羣，包括年齡、出血症狀、激素使用、某些疾病及遺傳學問題，其方法也較爲有限。
對於接受性激素治療的婦女，儘管TVS監測是常規，但並無確切證據顯示篩查能降低子宮內膜癌的病死率。故重點是有異常陰道出血的婦女，並啓動診斷程序。接受三苯氧胺治療的婦女發生子宮內膜病變多數是良性，如果發展成子宮內膜癌，多有異常陰道出血癥狀，因此，篩查的重點也是長按異常陰道出血。
對於HNPCC綜合徵家族成員，推薦25～35歲開始，每年進行1次陰道超聲檢查，必要時行子宮內膜取樣活檢。
需要注意的是，如果篩查子宮內膜癌時對有無異常陰道出血都採用相同的ET陽性參考值，則會產大量假陽性，不僅會引發患者的焦慮，還會導致過多的婦女接受不必要的子宮內膜活檢，後者有引起出血、感染，甚至子宮穿孔的風險。
3、卵巢癌的篩查
卵巢癌是病死率最高的婦科惡性腫瘤，診斷時多數已屆晚期。卵巢癌是一大組異質性腫瘤的集合，其中上皮性卵巢癌是最常見的類型，所謂篩查就是針對卵巢上皮癌。
卵巢癌起病隱匿，早期無症狀，即使有症狀也不特異，一旦出現腹脹、壓迫感和消化道症狀，已是腫瘤轉移的徵象。因此，無法像子宮內膜癌那樣透過異常陰道出血的特徵性信號來鎖定篩查人羣。另一方面，卵巢癌也並不多見，在普通人羣中進行篩查的投入產出比很低，篩查主要集中在有高危因素的人羣中。
卵巢癌具有家族聚集性。如果一名婦女的家族中無卵巢癌患者，她發生卵巢癌的終身風險爲1.4%(1/70);如果有1個一級親屬(母女、姐妹)患病，終身風險增加到5%;如果有2個或以上的一級親屬患病，風險上升到7%;如果是BRCA1/2有關的遺傳性卵巢癌家族，則風險增加到40%～50%!此外，林奇綜合徵也伴隨卵巢癌發生率的升高。其他與卵巢癌有關的危險因素包括肥胖、未生育以及絕經後使用性激素治療等。
雙合診和三合診是盆腔檢查的一部分，簡單易行，但不同醫生的檢查水平存在差異，而且盆腔檢查發現的通常是晚期卵巢癌，是否有助於早期卵巢癌的檢測和降低病死率尚不清楚，只能提示附件腫瘤之存在。因此，儘管盆腔檢查可以機會性發現卵巢癌，但作爲篩查手段並不可行。目前卵巢癌的篩查手段主要爲TVS和腫瘤標誌物檢測，以及兩種方法的聯合應用。
3.1 經陰道超聲檢查 TVS能準確測量卵巢的大小，能發現盆腔檢查無法發現的小包塊。“英聯邦卵巢癌篩查協作試驗(UKCTOCS)”評估了TVS作爲卵巢癌獨立篩查策略的價值，這項隨機對照研究由英國13個研究中心共同完成，202638例絕經後婦女被隨機分爲3組，即多模式組：將CA125作爲首次篩查，經陰道超聲作爲二次篩查;超聲組：只接受超聲檢查;對照組：不做這兩項檢查。在篩查出來的53例癌症患者中，45例婦女的超聲篩查爲陽性。綜合起來，TVS對於檢測浸潤性癌的敏感性爲75%，特異性爲98.2%，似乎可以作爲一種較爲簡便易行的參考方法。
3.2 以CA125爲代表的腫瘤標誌物檢測 CA125濃度檢測被推薦作爲早期檢測卵巢上皮癌的標誌物。通常將CA125>35U/mL的定爲陽性參考值，敏感性介於20%～57%之間，特異性爲95%。有研究試圖將CA125的陽性參考值下調至30 U/mL、甚至24 U/mL，敏感性稍有提高，但特異性明顯降低。
相對於單次CA125檢測，CA125增長趨勢和速度更有價值。將多次CA125檢測資訊編入卵巢癌風險公式(ROCA)或者貝葉斯(PEB)公式計算，可提高篩查的敏感性(高達89.4%)，能比單次CA125檢測更早(10個月)發現異常。同時發現，CA125的增長速度越快，倍增間隔越短，卵巢癌的風險越高。
除CA125外，其他一些腫瘤標誌物也被嘗試作爲卵巢癌的篩查指標，通常與CA125聯合，如人附睾蛋白4(HE4)、 CA153、CA724、癌胚抗原(CEA)等。然而，在CA125基礎之上增加標誌物後，敏感性並不額外增加，CA125仍是目前卵巢癌相對較好的腫瘤標誌物。
3.3 TVS和CA125聯合檢測 TVS結合CA125檢測是目前最常採用的卵巢癌篩查模式，理論上更有價值，但實際上能否轉化成卵巢癌病死率的降低卻有爭議。英國的一項大型隨機隊列試驗顯示聯合篩查可以帶來益處。21 935例婦女被隨機分爲兩組，對照組10 977例，篩查組10 958例。篩查組將CA125檢測作爲初始篩查，CA125升高者進行超聲檢查，每年1次，共3年。經過7年的隨訪發現，對照組發生20例卵巢癌，篩查組發生16例卵巢癌，其中6例透過篩查檢出。與對照組相比，篩查組Ⅰ期和Ⅱ期卵巢癌的比例更高(31.3% vs.10.0%)。對照組因卵巢癌致死者18例，篩查組爲9例(RR：2.0，95%CI 0.78～5.13)。
但美國的 PLCO研究顯示，在普通人羣中透過CA125檢測聯合TVS篩查卵巢癌，不能降低卵巢癌的病死率。該研究納入了78 216例年齡在55～74歲的婦女，隨機接受年度篩查(n=39 105)或常規處理(n=39 111)。經過長達13年(中位數12.4年，範圍10.9～13.0)的隨診發現，篩查組和對照組的卵巢癌病死率分別爲0.031%和0.026%。
同樣需要注意卵巢癌篩查的假陽性問題。一項研究顯示，9.6%的篩查婦女有假陽性結果，6.2%的篩查婦女接受了不必要的手術治療;篩查組婦女與非篩查對照組婦女卵巢切除率分別爲每年0.857%和0.642%。
綜上所述，對於宮頸癌、子宮內膜癌和卵巢癌這三大婦科惡性腫瘤，篩查策略並不相同。宮頸癌病因明確，篩查方法較爲簡便，策略不斷改進，而且關鍵是篩查能明確降低病死率，故可採取普查方式，這也是宮頸癌被納入婦女兩癌(乳腺癌和宮頸癌)篩查的原因。子宮內膜癌主要發生於絕經後婦女，突出特點是通常有異常陰道出血的症狀，因此，篩查的重點是有子宮內膜癌高危因素，尤其是發生異常陰道出血的人羣。卵巢癌發病率低，無特異症狀，篩查效率低，大面積普查並不提倡，亦不現實，重點是長按有卵巢癌高危風險因素的人羣。
