秋冬季節腹瀉患者增多，特別是病毒所致的腹瀉，每年都會有幾例重症患兒出現，我們當醫生的時時都要提高警惕。秋季腹瀉對寶寶有危害嗎？
病例分享：不要小看了腹瀉病
病例一
@s****n：最近我科收治了幾例腹瀉患兒，病史很簡單：就是腹瀉伴發熱 2～3 天，大便爲蛋花湯樣，多伴高熱。入院體檢只是輕到中度脫水。入院後給予一般的補液和抗病毒治療。
但是入院後病情迅速惡化，出現抽搐、昏迷等表現。第一例因準備不足，治療效果欠佳，患兒恢復期頭部 CT 提示：大面積低密度改變。之後幾例有了心理準備，治療積極，症狀都迅速改善。但是因條件有限，不能查明病原體，比較遺憾。
病例二
@k****0：我科一個 1 歲多男孩，本來是支氣管炎住院的，都已經治療好了，準備出院的前一天出現腹瀉，治療上也就是一般的補液和抗病毒治療。似乎病情好轉了，可是 2 天后的凌晨，患兒因嘔吐咖啡樣凝塊，窒息死亡。
還做了屍體檢查，屍檢結果是胃內可見大量咖啡樣血塊，肺部瀰漫性出血，小腦扁桃體疝，別的就沒有陽性的了。考慮是嘔吐物被吸入到肺部，窒息又引起腦疝。
備註：由於以上 2 個病例資料不是很詳細，分享的目的主要是爲了提醒大家引起重視。接下來分享的 2 個病例更有借鑑意義。
罪魁禍首：都是輪狀病毒惹的禍
病例三
@舞*：分享一個病例。患兒，男，9 月，因「輪狀病毒腸炎」入院。凌晨 2 時，出現血便，色鮮紅，少許糞渣，量約 100 ml，嘔吐 1 次，非噴射狀，胃容物爲主，煩躁哭鬧不安。
抽取胃液，少許咖啡樣物質，潛血+。4 時許，再次見鮮紅大便，200 mL，血壓測不到，心率增快，面色蒼白，四肢冷汗。考慮爲失血性休克，輸血 400 mL 及血漿代用品，靜推洛賽克，經治療休克緩慢糾正。
1 小時後患兒出現抽搐，神昏，未作特殊處理能緩解。凝血時間增高 3 倍以上，未再嘔吐。晨 8 時又解鮮血便 300 mL，患兒精神極度萎靡，凝血時間測不到。
生化結果：K：2.1mol/L，Na：120mol/L。值班醫生處理得焦頭爛額，我們還進行了胃鏡檢查，但病情持續進展。所幸，患兒經過積極搶救，於當天下午脫離險境。
出院診斷：1. 嬰幼兒輪狀病毒腸炎 2. 繼發性十二指腸潰瘍並消化道大出血 3. 電解質紊亂 4. 失血性休克。
反思提醒：雖然搶救脫險，但診療過程仍存在着較多的問題。由於患兒無明顯的嘔吐症狀，主要表現爲大量的便血，在臨牀上經驗不多。所以，輪狀病毒腸炎絕對不能輕視。
病例四
@懵**懂：我是搞病理的，曾經遇到過 2 例與案例一相似的小兒腹瀉經治療無效死亡病例，均發生在基層小醫院。因發生醫療糾紛有屍檢資料，希望對諸位有幫助。
2 例均是農村孩子，一例 10 個月，11 月份起病，腹瀉伴發熱，體溫在 37～38℃ 之間；另一例 1 歲零 8 個月，2 月份起病，腹瀉伴發熱，體溫 38～40.3℃ 之間，死亡前有抽搐。
2 例均伴有嘔吐，起病到死亡很快，在 24～48 小時之間，腹瀉爲蛋花樣便，1～2 小時腹瀉一次，經常規抗菌抗病毒及支援治療效果不好，發生死亡。
屍檢結果：2 例病變主要在空、迴腸，淺層腸粘膜有壞死、脫落，腸腔內充盈有大量蛋花湯樣內容物；腸壁光澤度稍差；腸繫膜淋巴結普遍增生、腫大。
鏡下：主要檢見腸粘膜下淋巴濾泡增生、擴大，粘膜肌間有散在淋巴細胞浸潤；中性白細胞增生不明顯，也未見嗜酸性白細胞增生；粘膜下血管擴張、淤血明顯，個別小血管周圍有紅細胞滲出。
第 1 例伴有細小支氣管周圍中性白細胞、淋巴細胞浸潤，有急性支氣管炎的病理改變。其它臟器主要表現爲小血管擴張、淤血和間質水腫的缺氧性改變。
從病理改變分析，主要考慮還是病毒感染。該 2 例患兒起病在冬季，主要症狀爲腹瀉伴嘔吐、發熱，大便爲蛋花湯樣便，其中 1 例死亡前有抽搐，並伴有支氣管炎改變。
根據 2 例患兒的臨牀資料中起病年齡、起病時間和主要症狀表現，結合病理解剖病變特點，並查閱相關資料綜合分析，考慮 2 例患兒均爲輪狀病毒性腸炎。遺憾的是，2 例均沒有病原學檢測結果。
腹瀉死亡：小心這兩類原因
腹瀉是兒科的常見病、多發病，是發展中國家導致兒童死亡的主要原因，僅次於肺炎。最新研究表明，在我國每年患秋冬季腹瀉的小兒當中，輪狀病毒感染佔病原中的 40%。據國內外的相關研究，兒童腹瀉死亡的主要原因可能與如下原因有關。
第一類：疾病本身原因所致死亡
早在 80 年代，國內關於兒童腹瀉的大樣本研究發現：我國兒童腹瀉的主要病原是輪狀病毒（70% 以上），而且還發現該病毒可以導致多系統、多器官浸潤，包括肺部、中樞神經系統、網狀內皮系統等部位，發生消化系統以外器官、系統輪狀病毒感染者往往病情較重，死亡也多發生於該部分病人。
對於這部分病人主要是設法早期發現消化道以外的感染，儘管不一定能夠避免死亡，但至少可以避免醫療糾紛的發生。當然容易理解的是由於疾病本身的發展和就醫太晚導致的循環休克和代謝性酸中毒，也很容易導致死亡。
第二類：醫源性死亡
這是一個應引起臨牀醫生足夠重視的問題，也是臨牀上最容易導致醫療糾紛的原因，在很大程度上也是可以避免的。
1. 補液不當所致死亡：最常見的是過高估計缺水和（或）鈉的程度，而過多補充水或（和）鈉，導致水中毒或急性低鈉血癥，或過多補鈉導致高鈉血癥或鈉負荷過重。
① 急性水中毒或低鈉血癥：其主要特徵是在進行補液治療前患兒一般情況良好，而在補液途中或之後突發意識改變，尤其是抽搐昏迷，排出大量的低滲透尿、血漿鈉濃度低於 130 mmol/L，腦的 MRI 表現爲腦水腫特徵，即瀰漫性低密度表現. 這是兒科絕對危重症，腹瀉死亡多半是這種原因。
② 急性高鈉血癥：主要表現爲水腫和循環系統負荷過重，可能發生肺水腫。
2. 補液過多導致代謝性鹼中毒：由於大量輸入 3：2：1 或 4：3：2 液體，而導致代鹼中毒，這是最困難的難題。其特徵也是昏迷、抽搐，血液 PH 顯著上升。
提醒：曾經在珠三角的一個醫院見到一個輕度脫水兒童，首先在鎮醫院被補成水中毒，然後到該市的市醫院又產生代謝性鹼中毒，最後死亡的病例。可憐這個兒童也沒有被相關人員總結教訓，還認爲是正常死亡。
3. 併發症：由於腹瀉遷延不愈導致二重感染、營養不良等導致死亡，這個容易理解。
輪狀病毒腸炎知多少
輪狀病毒（rotavirus ）腸炎是由輪狀病毒所致的急性消化道傳染病。病原體主要透過消化道傳播（糞-口-呼吸道-手-玩具），主要發生在 2 歲以下的嬰幼兒中（6～24 個月），尤以 1 歲半以下的嬰兒多見，常由 A 組輪狀病毒引起，發病高峯在秋季（9～12 月份），故名嬰兒秋季腹瀉。B 組輪狀病毒可引起成人腹瀉。
症狀：潛伏期 2～3 天，初期常伴有感冒症狀，有的寶寶伴有發熱，體溫在 37.9～39.5℃。繼之出現吐瀉症狀，大便呈白色、黃色或綠色蛋花湯樣，帶少許黏液，無腥臭味，每天 10 次左右。一般可持續 3～9 天，平均 5 天左右，前 3 天腹瀉最嚴重。
診斷：如果患兒臨牀表現爲大量稀水便就應該考慮病毒性腸胃炎的可能性。包括杯狀病毒、星狀病毒、腸腺病毒、柯薩奇病毒等在內的許多病毒都可能造成與輪狀病毒相似的症狀。確診需要進行病原體的檢測，具體可以用 PCR、ELISA 及乳膠凝集試驗等方法對患者的糞便進行檢測。
備註：臨牀上大多數都會基於臨牀表現給出急性病毒性胃腸炎的診斷，在免疫功能正常的一般胃腸炎宿主中，通常不需檢測具體病毒。然而，在胃腸炎暴發期間可能需要檢測具體病毒，以決定特異性治療方案，以及對住院患者進行集中照顧及隔離。
預防：
1. 管理傳染源：對於早期患者儘量保持距離，不要密切接觸。
2. 切斷傳播途徑：加強飲食、飲水及個人衛生，做好患者糞便的消毒工作，防止飲用水源和食物被污染。
3. 保護易感人羣：易感人羣可接種免疫輪狀病毒的疫苗。母乳在一定程度上可以有保護作用。提倡母乳餵養，以減少幼兒患病的嚴重性。
不幸中招：家庭護理如何應對？
當寶寶出現輪狀病毒腹瀉時，我們應該注意哪些方面呢？
1. 觀察體溫：當體溫異常表現爲中度發熱（38.5℃ 左右）或以下時，家長不必過於焦慮。但當孩子早於腹瀉（或初起腹瀉次數少時）出現高熱（39℃ 以上） 時，就要引起高度重視，應及時就診。
2. 精神狀態：如孩子出現精神萎靡、嗜睡、抽搐、驚厥、抽風、昏迷等症狀，或者出現噴射性嘔吐時，要即刻就診。
3. 大便性狀與次數：如果腹瀉次數不多，大便性狀非水樣，且小便量與平時相差不大時，口服補液即可。如果孩子腹瀉次數多，大便爲水樣便，排便量大，就會使體內失水多，容易出現脫水及電解質紊亂，應及時就診。
4. 有無併發症：孩子腹瀉時出現高熱、頭痛、噴射狀嘔吐，尿量減少，四肢尤其是下肢癱軟無力，呼吸不暢，面板出現皮疹、瘀斑等症狀，往往是併發症的早期表現，應及時就診。
目前尚無治療輪狀病毒性腹瀉的特效藥物，一般都是對症治療，糾正孩子的脫水、酸中毒。對於腹瀉症狀輕的孩子可用口服補液的方法進行糾正，可讓孩子當水喝。
給寶寶喂口服補液鹽水，少量多次，每 2～3 分鐘喂一次，每次用勺喂 10～20 毫升；這樣積少成多，約 4～6 小時即能糾正脫水。同時，因爲腹瀉會導致較爲嚴重的腸粘膜損傷，需要及時補充乳糖酶，避免腹瀉的惡性循環。症狀重一些的孩子可用靜脈輸液的方法糾正脫水和酸中毒。
