異位妊娠 (ectopic pregnancy，EP) 是婦科最常見的急腹症，可危及生命。自然妊娠時其發生率約爲 1.5%～2.0%。輔助生殖技術 (ART) 後異位妊娠發生率約爲 2.1%～8.6%［1］，高於自然妊娠。
ART 後，自然妊娠罕見的異位植入 (如卵巢妊娠) 也有報道 ［2］，宮內外同時妊娠 (heterotopic pregnancy，HP) 的發生率也明顯增加。美國的數據顯示，自然妊娠中 HP 的發生率爲 3.3/100000～6.4/100000，而 1999～2002 年 ART 週期 HP 的發生率爲 207/132867［3］。
自然妊娠後異位妊娠與 ART 後異位妊娠發生機制的不同在於超促排卵、胚胎體外培養及植入等 ART 的干預。我們透過學習王菁 ［4］ 及其他學者的文章來了解一下 ART 與異位妊娠的相關知識。
ART 後異位妊娠的發生原因 1盆腔輸卵管因素
輸卵管因素不孕大多是炎症造成，包括輸卵管梗阻或積水等，是 ART 治療的主要指徵，也是 ART 後異位妊娠發生的最主要危險因素 ［1］。
輸卵管在炎症損傷時釋放促炎信號（一氧化氮、星形間質細胞、前動力蛋白、激活素 A、白細胞介素 1(IL-1) 和 IL-8 等），其分泌的炎症因子可能誘導胚胎種植，導致異位妊娠。
2激素環境
ART 高雌激素環境導致的雌激素受體和孕激素受體的表達紊亂可能透過影響輸卵管蛋白合成和內膜蛻膜化導致胚胎異位種植。
ART 超促排卵週期的移植 ［5］，患者體內呈現高雌孕激素環境，可能透過影響輸卵管蠕動和上皮纖毛擺動，導致輸卵管運輸功能受限，使胚胎受阻於輸卵管，或輸卵管內環境紊亂誘導胚胎異位着牀，使胚胎無法順利回到宮腔，導致異位妊娠。有研究表明，高雌激素環境可增強子宮平滑肌收縮，將移植至宮腔的胚胎擠入輸卵管 ［6］。
3胚胎因素
ART 體外培養環境改變了胚胎蛋白的表達，可能使這類胚胎無法在子宮內植入而只能移動至輸卵管種植 ［7］。
4ART 操作
ART 操作可能會增加體外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 後異位妊娠風險
輔助孵出 (assisted hatching，AH)、移植液過量和移植部位過深均可能增加異位妊娠的發生率 ［1］。並且直接移植入宮腔的胚胎自行遊走或隨着移植液或宮腔壓力進入輸卵管，此時若輸卵管有病變，其運送胚胎的功能受損和 (或) 輸卵管內環境改變，均可能使胚胎滯留在輸卵管內，導致異位妊娠 ［8］。
高異位妊娠發生率可能與移植困難而反覆操作、注液速度過快和一次性移植胚胎過多等因素有關。在模擬移植中發現，注入到宮腔內的培養液全部或部分進入輸卵管，推斷 IVF-ET 後儘管將胚胎直接置入宮腔，但部分胚胎可能會隨移植液進入輸卵管，而輸卵管和盆腔的病理改變使輸卵管正常蠕動消失，阻礙胚胎返流宮腔導致異位妊娠。
移植胚胎數量與多胚胎 HP 發生率呈正相關，減少移植胚胎數量可能對減少異位妊娠的發生 ［9］。
5移植日子宮內膜的厚度
Momeni 等 ［10］ 的 Meta 分析指出，當子宮內膜菲薄時，胚胎着牀受到影響，易導致胚胎在輸卵管內種植發育。
ART 時如何預防 EP 發生 1移植日子宮內膜薄時取消移植
楊蘊潔等建議臨牀對移植日子宮內膜厚度小於 7 mm 的患者可選擇先冷凍胚胎，待以後內膜厚度增加後行冷凍胚胎移植。［11］
2植入胚胎位置、胚胎移植速度
移植時距離宮底＞1.2 cm、緩慢推注胚胎進入宮腔可能會降低異位妊娠的發生 ［12］。
3改新鮮移植爲冷凍胚胎後解凍移植
根據 ART 後 EP 的發生機理，我們可以採用冷凍胚胎移植術，減少新鮮移植胚胎時高激素環境對胚胎着牀的影響。多數文獻支援這種處理策略 ［13，14］。
9囊胚移植能減少異位妊娠的發生嗎？
韋啓鵬 ［15］ 等對接受 ART 助孕並獲得臨牀妊娠的 6627 個週期，胚胎移植的時間爲取卵後 48 小時（D2）、72 小時（D3）或 120 小時/148 小時（D5/D6），對其發生異位妊娠的發生率進行研究後得出結論：異位妊娠發生率與移植胚胎髮育時期沒有關係。
囊胚移植不能減少異位妊娠的發生。當然也有文獻支援囊胚培養後移植可以降低異位妊娠發生風險的報道 ［16］。
5進行胚胎移植前行雙側輸卵管間質部結紮
取卵前行雙側輸卵管結紮或切除可能會導致卵巢反應性下降，如果有輸卵管積水等病變時，我們選擇取卵後對雙側輸卵管間質部進行結紮或者切除雙側輸卵管，這樣處理既不會影響卵巢反應性也可以預防異位妊娠的發生。
ART 後 EP 的臨牀處理 1非複合妊娠 (HP) 的輸卵管妊娠的處理
同自然妊娠的異位妊娠處理，可行藥物保守治療和手術治療，手術治療首先腹腔鏡，考慮在下次放胚胎前爲了避免再次異位妊娠發生，建議術中儘量靠近子宮角部結紮或者切除雙側輸卵管。
2複合妊娠 (HP) 的處理
複合妊娠一旦確診，無論有無破裂，應立即手術，不提倡期待療法。既要考慮去除 EP 竈，又要力爭宮內活胎繼續妊娠。具體治療方案 ［17］：
(1) 麻醉處理：硬膜外連續麻醉，多用局部麻醉藥物，可減少對胎兒的影響。
(2) 腹腔鏡術中處理：選擇腔鏡技術嫺熟的醫生，縮短手術時間、減少使用電凝．將對子宮和卵巢的干擾降到最低，減少電輻射、出血和腹腔內充氣對患者的不利影響。常規放置引流管，利於腹腔內氣體充分排出，減少腹腔殘留氣體所致的肩膀部位疼痛誘發的流產。同時還有利於腹腔滲液的排出及術後的觀察。
(3) 加強術後保胎治療。
一種微創手術治療早期未破裂型 HP［18］，即經陰道 B 超引導行後穹窿穿刺處理宮外孕囊，但需在陰道超聲檢查孕囊清晰可見時，由經驗豐富的醫生操作，穿刺的同時需做好急診手術的準備。
術後繼續密切監測病情變化，以防穿刺點出血或 EP 病竈破裂。單純穿刺抽吸對宮內孕囊影響最小，但因其不能抑制滋養細胞繼續生長，治療可能失敗，故往往需同時注入殺胚藥物。
3宮頸妊娠處理 ［18］
（1）可選擇藥物保守或雙側子宮動脈、髂內動脈介入治療聯合充分準備情況下的清宮術。
（2）手術治療
經腹宮頸切開縫合術：對於停經時間較長，保守治療效果不佳，要求保留生育功能者，可經腹行宮頸切開縫合術。
宮頸搔刮及填塞：因吸宮和刮宮會導致大出血，因此極少單獨應用， 一般僅作爲 MTX 治療及子宮動脈栓塞等治療方案的輔助治療，可縮短療程。如被誤診而行清宮發生大出血時應立即終止刮宮，給予促宮縮藥物治療，如出血不止可用紗條填塞，條件許可則行子宮動脈栓塞治療以減少出血，並同時給予 MTX。
宮腔鏡下胎塊切除或吸取術：適用於孕囊向宮腔方面生長。
優點如下：① 宮腔鏡直視下可明確胚胎着牀部位；② 直視下可較完整地將胚胎清淨，治療較完全徹底；③直視下電凝植入部位的出血點，防止去除孕囊後出血。
自凝刀消融術是近年來應用的微創治療新技術，它採用物理熱效應，使組織產生熱損傷，導致蛋白凝固、壞死或汽化，從而達到治療病變的目的。自凝刀消融診刮應用於宮頸妊娠的治療，不僅能夠清除宮頸妊娠組織，還可對創面進行電凝止血。
經腹作全子宮切除術或次全子宮切除術：適用於大出血危及生命時。
其他如經腹部或腹腔鏡下的宮頸環扎術、髂內動脈結紮術、子宮動脈下行支結紮術以及 Foley 氣囊導管壓迫止血等治療可減少術中出血。
