多囊卵巢綜合徵此疾病不僅僅需要專業的治療,心理問題的解決也至關重要。對於青春期女性的多囊卵巢綜合徵(PCOS),目前國內外尚無公認的統一診斷標準,且治療方案的選擇也不盡相同。爲使國內各級婦產科醫師更好地診治和管理青春期PCOS患者,更新知識,並與國際接軌,國內該領域的專家在參考國外相關共識及指南後,結合我國的具體情況,編寫了“青春期多囊卵巢綜合徵診治共識”。
青春期PCOS的診斷
一、青春期PCOS主要臨牀特徵
1.月經改變:青春期PCOS的月經模式主要表現爲月經稀發、月經不規律和繼發性閉經。約85%女孩在初潮第1年的月經都是無排卵的,但絕大部分在初潮後2年出現規律排卵,持續無排卵少女可能是發生青春期PCOS的高危人羣。初潮2年後仍出現月經稀發或閉經者應高度警惕PCOS的發生。青春期月經稀發同時伴有高雄激素臨牀和生化表現可能是PCOS的特點之一。
2.高雄:患有PCOS的青少年常有多毛症和(或)開始於初潮前或在初潮前後發生的痤瘡。國內研究顯示,初潮後2~3年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey評分(F-G 評分)、睾酮(T)、遊離睾酮(FT)和遊離雄激素指數(free androgen index,FAI)都明顯有別於同齡青春期對照組患者。青春期PCOS高雄激素診斷主要依賴多毛和血雄激素的測定。對於青春期少女,痤瘡非常普遍,並且可能只是一過性現象,而青春期脂溢性皮炎的研究較少,因此不推薦用痤瘡和脂溢性皮炎作爲青春期PCOS高雄激素的診斷。多毛與高雄激素血癥的關係較密切,但目前中國大陸缺乏對青春期女性的體毛評價的研究。
3.超聲下卵巢的形態特徵:正常青春期的多卵泡卵巢與多囊卵巢(PCO)區別在於:前者卵泡數量6~10個,直徑4~10mm,卵巢基質回聲正常,總體積較小;青春期PCOS患者超聲下可見卵巢多個卵泡,間質回聲增強及體積增大(>10cm3)。經陰道(有性生活史者)或經直腸超聲檢測卵巢對於青春期PCOS具有很好的診斷價值。
二、青春期PCOS的診斷標準
對於青春期PCOS的診斷必須同時符合2003年鹿特丹診斷標準中的全部3個指標,包括高雄表現、初潮後月經稀發持續至少2年或閉經、並應包括超聲下卵巢體積的增大(>10cm3);同時應排除其他導致雄激素水平升高的病因(包括先天性腎上腺皮質增生、Cushing綜合徵、分泌雄激素的腫瘤等)、其他引起排卵障礙的疾病(如高催乳素血癥、卵巢早衰或下丘腦-垂體閉經,以及甲狀腺功能異常)。
青春期PCOS的治療
一、調整生活方式
此爲一線治療方法,尤其對於超重(BMI 23~24.9kg/m2)和肥胖(BMI≥25kg/m2)的青春期PCOS患者。
調整生活方式,包括飲食控制、運動、行爲訓練和減重。雄激素過多導致腹部脂肪沉積,從而加劇胰島素抵抗,過多的胰島素分泌進一步增加卵巢雄激素分泌,形成了PCOS病理生理的惡性循環。因此,改善腹型肥胖和減少多餘體量可能會控制這種惡性循環,改善PCOS的代謝併發症,同時也能減少雄激素的過多分泌。但減輕體重不宜過快,應循序漸進,以不影響青春期正常生長髮育爲原則。
二、調整月經週期
月經稀發在青春期PCOS患者中最常見,需要長期治療以調整月經週期並預防子宮內膜病變。
1.週期性使用孕激素:青春期PCOS患者體內常由於不排卵或排卵不好導致孕激素缺乏或不足,子宮內膜受單一雌激素作用而發生子宮內膜過度增生,應週期性使用孕激素對抗雌激素作用。該治療方案的優點在於對代謝影響小、不抑制或輕度抑制下丘腦-垂體,但不能降低血雄激素水平、無治療多毛及痤瘡的作用。此方法適用於無高雄激素血癥、多毛、痤瘡症狀及無胰島素抵抗者。用藥時間一般爲每週期10~14d。具體藥物有地屈孕酮(10~20mg/d,10~14d/月)、微粒化黃體酮(100~200mg/d,10~14d/月)、醋酸甲羥孕酮(10mg/d,10~14d/月)、肌注黃體酮(20mg/d,3~5d/月)。推薦首選口服制劑。
2.短效口服避孕藥(combined oral contraceptives,COC):適用於有多毛、痤瘡、月經量過多或經期延長及有高雄激素血癥的PCOS患者。常用藥物爲達英-35,從月經第3~5天開始服用,每日一片,連續應用21d爲一週期。3~6個週期後可停藥觀察,症狀復發後可再用藥。青春期PCOS患者常常存在肥胖、糖脂代謝紊亂,應用COC之前需對糖脂代謝進行評估。有重度肥胖和糖耐量受損的患者長期服用COC可加重糖耐量受損程度,應聯合二甲雙胍治療。同時注意COC的禁忌證。
3.雌/孕激素序貫治療:適用於雌激素水平偏低的患者。少數PCOS患者雄激素水平較高、胰島素抵抗嚴重,使子宮內膜對單一孕激素無撤藥出血反應。該類患者常需要採取雌/孕激素序貫治療。可口服雌二醇2mg/d,21~28d/月,後10~14d加用孕激素。
三、高雄激素血癥及多毛、痤瘡的治療
抗雄激素治療一般需要3~6月,治療多毛症至少在6個月以上有效。
1.短效口服避孕藥:低劑量COC可透過多種途徑降低雄激素水平、減輕多毛症。首先,COC透過負反饋調節,抑制內源性促性腺激素分泌;其次,COC還可直接抑制卵巢內雄激素生成;第三,COC增加血漿性激素結合球蛋白(sex hormone-bindingglobulin,SHBG)水平,因而降低血中游離雄激素水平;最後,COC可抑制雙氫睾酮與雄激素受體結合從而降低雄激素活性。建議COC作爲青春期PCOS患者高雄激素血癥及多毛症、痤瘡的首選治療。對於有高雄激素臨牀和生化表現的初潮前女孩,若青春期發育已進入晚期(如乳房發育≥Tanner IV 級),亦可選用COC治療。
2.螺內酯:爲一種最常用的雄激素受體拮抗劑,主要抑制5α-還原酶而抑制雙氫睾酮的合成,在面板毛囊競爭結合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用。適用於COC治療無效、有COC禁忌或不能耐受COC的患者。每日劑量50~200mg,推薦劑量爲100mg/d,至少使用6月見效。螺內酯是一種安全的抗雄激素藥物,但在大劑量使用時,會發生乳房脹痛、月經紊亂、頭痛或多尿症等,也可導致高鉀血癥,需定期複查血鉀。
3.氟他胺和非那雄胺:氟他胺和非那雄胺系非類固醇類抗雄激素類藥物,爲5α-還原酶競爭性抑制劑。非那雄胺5mg/d能安全有效治療多毛症,但目前尚未被廣泛使用。氟他胺因具有肝臟毒性,用藥有效性和安全性仍存在質疑。
4.地塞米松:主要用於治療高雄激素來源於腎上腺的PCOS患者。根據高雄水平,每日口服0.375~0.75mg(半片~1片),建議定期複查雄激素,及時減量與停藥。
5.物理治療:青春期女性多毛症狀主要造成患者巨大的心理負擔,加之毛髮本身生長週期的特性及藥物治療週期較長的特點(一般需要6個月以上),患者往往更願意採用物理治療方法快速解決問題。主要方法有刮除、蠟除、拔除及脫毛劑,均可有效改善外觀,且並不會加重多毛症狀。此外,激光及電凝除毛也能有效治療多毛症。
四、高胰島素血癥的治療
二甲雙胍是目前應用最爲廣泛的胰島素增敏劑,對於肥胖的青春期PCOS及糖耐量減退患者可明顯改善糖耐量,同時降低較高的雄激素水平。常規用法爲500mg,2~3次/d,治療時每3~6個月複診1次。主要不良反應有腹脹、噁心、嘔吐及腹瀉等胃腸道症狀,該類症狀爲劑量依賴性,可透過逐漸增加劑量或餐中服用而減輕。
五、社會心理因素的調整
青春期女性具有特殊的社會心理特點,多毛症、痤瘡及肥胖對青春期PCOS患者的心理健康產生負面影響,一些患者會出現焦慮和抑鬱,應關注青春期PCOS的心理健康,必要時給予積極治療及專科處理。
以上內容(非全文)摘自:全國衛生產業企業管理協會婦幼健康產業分會生殖內分泌學組.青春期多囊卵巢綜合徵診治共識.生殖醫學雜誌.2016,25(9):767-770.