每一片葉子都是不一樣的，寶寶的身體狀況也是一樣，面對寶寶貧血，貧血也分爲兩種情況，溶血性貧血以及失血性貧血，爸爸媽媽要對症下藥，呵護寶寶健康。
今天接班的時候，交班老師提醒我說：「文俠老師，中午來了個貧血的孩子，我考慮溶血性貧血，下午溶血指標出來後記得給他用上靜脈丙球和激素」
「好的」，我邊回答邊翻開患兒病例：
患兒，男，11 歲，「頭暈 3 天，伴乏力、耳鳴」，1 天前鼻衄 1 次，流血量不多。因當地考慮腦炎輸液治療 2 天，效果差。爲進一步診治來我院就診。於 2017 年 7 月 15 日以「重度貧血、腦炎」收住院。
查體：重度貧血貌，結膜及口脣蒼白，心肺未聞及異常。腹軟，無壓痛及反跳痛。肝脾未觸及腫大。雙側巴氏徵陰性。
輔助檢查：入院前 1 天血常規：WBC 8.4×109/L，RBC 2.1×1012/L，Hb 57 g/L，PLT 237×109/L，MCV 85 fl，MCH 27 pg，MCHC 319 g/L
貧血三項：鐵蛋白 6.52 ng/mL，葉酸＞20.0 ng/mL，維生素 B12 ：834.3 pg/mL
入院後急查血常規示：WBC 4.4×109/L，RBC 1.9×1012/L，Hb 48 g/L，PLT 219×109/L，MCV 84 fl，MCH 26 pg，MCHC 310 g/L，網織紅細胞百分比 4.6%。
分析：
（1）溶血指標暫未出結果，根據血常規結果爲正細胞性貧血，患兒網織紅細胞偏高，溶血性貧血或者失血性貧血都有可能。患兒鐵蛋白偏低，因此懷疑患兒存在失血而不是溶血性貧血。
（2）再次追問病史：患兒近 2 天大便爲褐色，有少許鮮血，沒有血尿。重新查體：患兒面板黏膜無黃染，鞏膜無黃染。爲了進一步確定患兒無溶血，直接觀察患兒尿液，發現患兒尿色正常。
（3）正在思考的時候，患兒肝功結果回示：膽紅素正常。結合患兒病史、查體、血常規、肝功、尿的顏色 ，判斷患兒爲失血性貧血而非溶血性貧血。
（4）稍後，患兒的溶血指標結果回示：直接及間接抗人球蛋白試驗均爲陰性，確定爲失血性貧血。
爲進一步尋找出血部位，檢查了全身 CT、腹部彩超、胃鏡及腸鏡檢查等，結果缺均爲陰性。難道血液憑空消失了？還是判斷有誤？
最後，行膠囊內鏡檢查，結果示：全小腸多發糜爛。
至此，終於找到了出血部位。經過輸血、止血、抑制胃酸分泌及補液等治療，患兒貧血逐漸糾正後出院。
入院後患兒血常規的變化如下表：
1. 溶血性貧血的特點
急性溶血性貧血可有寒戰、高熱、面色蒼白、黃疸；還可有噁心、嘔吐、腹痛；以及腰痠、背痛、少尿、茶色尿等症狀；
慢性溶血性貧血表現爲貧血、黃疸、脾腫大；
紅細胞與血紅蛋白降低，血紅蛋白尿，尿膽原、糞膽原排出量增多，含鐵血黃素尿，血清間接膽紅素增高，紅細胞滲透脆性試驗示脆性增高，血紅蛋白血癥（血清遊離血紅蛋白升高），血清結合珠蛋白降低，網織紅細胞增多（3% 以上），外周血中出現幼稚紅細胞或幼稚粒細胞，血塗片可見破碎紅細胞、異形紅細胞增多。
2. 失血性貧血的特點
除貧血的表現外可有頭暈、乏力、心悸、面色蒼白等血容量不足的表現；嚴重時還可有暈厥、出冷汗、心率加快、血壓下降等失血性休克的表現；
急性出血血常規特點爲正細胞性貧血，網織紅細胞在急性失血後 2～3 天內升高，4～7 天達 5%～15%，但一般不會超過 15%。白細胞和血小板早期也可以增高；
慢性失血血紅蛋白比紅細胞下降明顯，因鐵的丟失可導致缺鐵性貧血（小細胞低色素性貧血），血清鐵降低，網織紅細胞很少超過 3%，血小板和白細胞沒有變化，慢性失血嚴重時血小板和白細胞也可以降低。
3. 溶血性貧血或失血性貧血診斷流程圖
當懷疑溶血性貧血或者失血性貧血而又不確定時可以按照下面的流程圖進行鑑別診斷（注：正細胞性貧血不一定都是溶血性貧血和失血性貧血，只有懷疑是兩者時纔可以按照這個流程圖進行鑑別）。
注：溶血尿毒綜合徵 (hemolytic uremic syndrome，HUS)；過敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）；彌散性血管內凝血 (disseminated intravascular coagulation, DIC)；遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏症。
4. 總結
急性失血性性貧血和溶血性貧血均可以造成急性貧血。兩者的區別要注意看有沒有黃疸、尿的顏色有無改變、血塗片有沒有紅細胞碎片、尿膽原是否增多、血清膽紅素是否增高、有無出血史、鐵蛋白是否低等。
